INTRODUÇÃO
Apesar da crescente incidência do câncer de mama, observa-se que a mortalidade deste não apresenta incremento proporcional.
Assistimos no último século, uma verdadeira revolução na propedêutica e tratamento do câncer de mama, resultando na identificação de tumores de menor dimensão e conseqüente, melhor prognóstico.
Inicialmente, na década de 70 surgiram no campo da cirurgia, as propostas de conservação da mama, associada à radioterapia (Veronesi e cols), demonstrando a mesma eficácia da clássica mastectomia radical, mantendo-se como procedimento padrão nos casos selecionados.
Até meados da década de 90, a cirurgia da mama, manteve seu clássico tripé de quadrantectomia, dissecção axilar e radioterapia.
Atualmente, discute se a realização da necessidade da dissecção axilar, através da realização da biópsia do linfonodo sentinela, a realização da biópsia do sentinela da cadeia mamária interna, da localização de lesões não palpáveis e por último da realização da radioterapia intra- operatória em dose única em substituição a clássica radioterapia em pacientes selecionadas.
BIÓPSIA DO LINFONODO SENTINELA (BLS)
O rastreamento mamográfico e diagnóstico precoce permitiram a identificação de muitas lesões com baixa probabilidade de metástase linfonodal. De fato, cerca de 60 a 80 %das pacientes com tumores iniciais são submetidas a um esvaziamento axilar radical desnecessário.
Surge como alternativa segura e eficaz a dissecção axilar clássica, a biópsia do linfonodo sentinela.
Define-se linfonodo sentinela como sendo o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática da área anatômica onde situa se o tumor primitivo.
Indicações para esta técnica incluem as pacientes com axila clinicamente negativa que apresentem tumores de pequenas dimensões. (T1 e T2, preferencialmente < 3 cm).
Os resultados dos estudos realizados no Instituto Europeu de Oncologia em Milão (IEO), demonstraram ser esta técnica superior ao clássico esvaziamento axilar na detecção de metástases linfonodais axilares, e que quanto menor a dimensão do tumor primário, maior o benefício deste procedimento. Percebeu-se ainda no seguimento deste estudo, menor incidência de complicações no grupo randomizado para a BLS. Com seguimento mediano de 26 meses para cada paciente, observou-se a ocorrência de nove complicações associadas ao carcinoma mamário, sendo oito no grupo da dissecção axilar completa (2 carcinomas de mama contra -lateral, dois casos de metástases ósseas, dois casos de metástases pulmonares e dois de metástases múltiplas) uma no gupo da BLS (metástase óssea). Cinco pacientes morreram, todas no grupo da dissecção axilar: duas mortes por metástases de carcinoma mamário, uma por carcinoma de pâncreas, uma por carcinoma endometrial e outra devido a patologias concomitantes.
BIÓPSIA DA CADEIA MAMÁRIA INTERNA
Na década de 60, com o intuito de aumentar a radicalidade cirúrgica, diversos cirurgiões preconizaram a dissecção da cadeia mamária interna. (Mastectomia Ultra Radical). Observou-se contudo, que este procedimento não resultava em melhora do prognóstico, sendo logo após abandonado. (Veronesi and cols, 1999).
Sabe-se hoje que o envolvimento dos linfonodos da cadeia mamária interna apresenta prognóstico similar aos linfonodos axilares, e que o comprometimento concomitante dos linfonodos axilares e mamários internos, resultam em agravamento ao prognóstico.
Em estudos realizados no IEO, 200 pacientes com tumores de quadrantes mediais foram submetidas a biópsia do linfonodo mamário interno, encontrando-se positividade em 20 casos (10%). Dos 20 casos positivos, em 12 (6%) observou-se concomitância com os linfondos axilares e, em apenas 8 casos (4%) este foi positivo isoladamente. Preconiza-se a realização de radioterapia da cadeia mamária interna no grupo positivo, de forma que a realização deste procedimento além de promover um “Up Staging”, permite identificar precisamente as pacientes que necessitam de radioterapia adicional a CMI.
ROLL – RADIOGUIDED OCCULT LESION LOCALIZATION
O advento do rastreamento mamográfico resultou na identificação de grande número de lesões não palpáveis, correspondendo a maior parte dos tumores nos países desenvolvidos.
A presença de nódulos não palpáveis e microcalcificações, de características suspeitas, obrigam a localização pré – operatória através de diversos métodos.
A utilização de macro agregados de albumina humana com diâmetro entre 10 Nm a 150 Nm associados a cerca de 3.7 milliCurie de Tc99. Esta associação é injetada por meio ecográfico ou estereotáxico no centro da lesão mamária , sendo realizado concomitantemente uma injeção de solução radiopaca hidrossolúvel, que permite nos casos de localização estereotáxica, conferir a correta localização mamográfica. Este procedimento pode ser realizado horas antes da cirurgia ou até mesmo no dia anterior a cirurgia.
No intra-operatório, com auxílio do Gama probe (sonda de detecção de raios gama), avalia-se a área de maior captação do sinal radioativo, procedendo-se a exerese da lesão com margens de segurança. Idealmente, considera-se adequado quando a lesão suspeita encontra-se no centro da peça operatória excisada, garantindo-se margens de ressecção, sem deformidade estética. Aconselha-se ainda nos casos de microcalcificações, a realização de mamografia da peça operatória, com as margens marcadas por grampos metálicos, para avaliar que margens possam por ventura ser ampliadas.
RADIOTERAPIA INTRA OPERATÓRIA
O Follow up do Trial Milan III demonstrou a ocorrência de 69 recidivas locais em 567 casos de quadrantectomia, com 12 anos de Follow up. Destas observou-se que 60 destas recidivas ocorreram no local da quadrantectomia inicial, enquanto apenas nove ocorreram nos demais quadrantes e 17 casos de carcinoma contralateral.
Diante destas observações, novos esforços têm sido concentrados com o objetivo de aumentar a eficácia da radioterapia na área tumoral e reduzir seus efeitos colaterais nos tecidos sãos adjacentes.
A utilização da radioterapia intra – operatória prevê a utilização de 21 Gy em dose única aplicada através de um acelerador linear no momento da realização da cirurgia, através da utilização de um aparelho de acelerador linear móvel (NOVAC 7), utilizado na sala operatória no mesmo momento da realização da cirurgia, garantindo máxima dose, no leito tumoral, e redução de efeitos colaterais as estruturas vizinhas, demonstrando uma interessante e produtiva interação entre cirurgiões e radioterapeutas.
As pacientes selecionadas para inclusão no estudo compreendem aquelas com idade igual ou superior a 48 anos, diagnóstico cito – histológico de carcinoma unicêntrico, diâmetro tumoral até 25 mm e assinatura de consentimento informado para participação no estudo.
Os critérios de exclusão compreendem histologia diferente de carcinoma, infiltração cutânea tumoral, tumores sobre o prolongamento axilar, espessura glandular mínima ou excessiva, pregressa história de neoplasia e condições que contra indiquem a radioterapia.
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